全文
別記第２号様式
平成 年 月 日
函館市長 様
〒 住所 申請者
氏名
私の世帯に係るすべての収入等について，下記のとおり申告いたします。 なお，この申告書および添付書類の記載内容は事実に相違ありません。 また，必要な税関係の調査に同意いたします。
収 入 氏 名 年 間 収 入
円 円 円 円 預貯金等 預 貯 金 等
（現金含む）
円
有価証券または 債 券
円
資 産 日常生活のために必要な資産以外に利用 し得る資産の有無
有 ・ 無
保険料の 滞 納
有 ・ 無
扶 養 の 有 無
有 ・ 無
※ 真実と異なった申請をして不正に負担額の軽減を受けた場合は，軽減を取 り消し，軽減を受けた額を返還していただくことになります。
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